Endeligt svar fra Folketingets Ombudsmanden

da_DKen_GBit_IT

Efter at familien Terrida havde modtaget det ansvarsfralæggende svar fra Sundhedsstyrelsen gennem Folketingets Ombudsmand i februar 2015, satte Marianne og Denis sig ned og skrev en ny klage(1): De var ikke klar til at opgive endnu. Det var stadig afgørende for dem, at flere selvmord som Danilos skulle forhindres. Men de års kamp der endnu ventede forude(2), kom til at svække deres tiltro til det danske system og få dem til at tvivle på, om en offentlig styrelse nogensinde ville komme til at tage ansvaret på sig og indrømme de fejl, der er blevet begået. For det, som Marianne og Denis oplevede, var et system, hvor de forskellige styrelser dækkede over hinanden, og hvor den instans der skulle tale den lille mands sag over for netop systemet, i stedet tog systemets ord for gode varer og ikke havde tid, mulighed eller lyst til at undersøge sagen til bunds.

 

Forsinket og langsommelig sagsbehandling

Flere gange måtte familien Terridas advokat rykke Ombudsmanden(3) for svar på undersøgelsen – og flere gange fik familien at vide, at sagen var blevet forsinket.

I juni 2015 henvendte Ombudsmanden sig til Sundheds- og Ældreministeriet for at få deres forklaring på Denis og Mariannes spørgsmål. Men da ministeriet måtte rykkes for svar, opdagede man i september 2015, at ministeriet havde forlagt Ombudsmandens oprindelige henvendelse(4). Den måtte derfor sendes på ny, og processen forsinkedes.

I februar 2016 var der stadig ikke kommet svar fra Sundheds- og Ældreministeriet, og de rykkedes for svar(5). Det skete igen i midten af april, og her lovede ministeriet, at der ville komme svar primo ugen efter.

 

Sundhedsstyrelsen undersøgte sig selv for fejl

Den 29. april 2016 kom det endelige svar fra ministeriet(6): Sundhedsstyrelsen mente stadig, at det ikke var muligt at fastsætte et klart og entydigt tidspunkt for, hvornår der forelå tilstrækkelig viden, som pegede på, at den generelle udskrivningspraksis i den pågældende sammenhæng kunne indebære en ikke uvæsentlig risiko for patientsikkerheden. Samtidig skrev ministeriet, at Sundhedsstyrelsen også oplyste i sit oprindelige svar, at ændringen af vejledningen skyldtes en viden der var akkumuleret gennem flere år.

Intet nyt under solen – og det var ikke en overraskelse for Denis og Marianne, for svaret kom jo fra den samme styrelse, som ifølge familien Terrida havde begået fejlene til at starte med. Det var derimod en stor skuffelse for Denis og Marianne, at den uafhængige instans, som Ombudsmanden er, ikke selv undersøgte sagens omstændigheder men blot gik til den anklagede part for derefter at godtage deres version som den endegyldige sandhed. Man spørger da heller ikke udelukkende den anklagede i en retssag!

 

Ingen indviklede sager til ombudsmanden… Kun nemme sager, tak !

I juni 2016 fastholdt familien Terrida derfor deres klage til Ombudsmanden(7) samt vedlagt en evaluering fra Nordisk Cochrane Centre(8), og i august samme år kom der så endeligt svar(9):  Ombudsmanden afviste at indlede en undersøgelse, fordi det ikke ville ændre den vejledning der var givet eller have fremadrettet effekt, da vejledningen allerede var ændret på dette tidspunkt. Derudover byggede vurderingerne på en lægefaglig vurdering, som Ombudsmanden ikke følte sig i stand til at efterprøve.

Tilbage sidder Marianne og Denis i dag med en masse uafklarede spørgsmål, som de troede det var Ombudsmandens opgave at hjælpe dem med at få svar på: Hvilken tryghed er der for borgerne i at have en Ombudsmand, hvis ikke denne ”føler sig i stand til at efterprøve” indviklede sager? Hvordan skal borgerne – der har endnu færre ressourcer til rådighed end Ombudsmanden – nogensinde kunne tage kampen op mod systemet, hvis de mener, at der er blevet begået fejl? Hvem har så kompetencen til at efterprøve systemet – eller skal systemet i virkeligheden bare have lov til at tromle over almindelige mennesker? Sådan føler familien Terrida i hvert fald i dag. Og de mener, at formålet med at have Ombudsmanden overflødiggøres, når denne ikke vil undersøge afsluttede forhold: Hvordan skal borgerne så få mulighed for at bevise, når der begås fejl af styrelser i sager som denne? Og hvis sundhedsområdet er for svært at forstå for den almindelige Ombudsmand, hvorfor findes der så ikke en Sundhedsombudsmand – på samme måde som vi taler om at få en Ældreombudsmand? Er sundhedsområdet – der, hvor det handler om liv eller død – ikke vigtigt nok?

 

Systemet dækker over sig selv

For Denis og Marianne har det været et nedslående møde med det danske system. Denis, der selv kommer fra Italien, troede, at hvis der var noget sted i verden hvor borgerne havde en chance for at blive hørt, hvor sådan en kamp rent faktisk kunne blive vundet af den lille mand, ville det være i Danmark. Men han tog fejl. Og i dag sidder han tilbage med en følelse af manglende retssikkerhed. Både han og Marianne er i dag i tvivl om, hvor borgere kan gå hen i det danske retssystem, når de oplever fejlbehandling og inkompetente praktiserende læger og styrelser, som det er sket i Danilos sag? Hvor kan borgere der er kommet i klemme, få hjælp?

Denis og Marianne troede, de kunne få den hjælp hos Ombudsmanden, men i dag føler de, at Ombudsmanden blot er gået til Sundhedsstyrelsen for at få en udtalelse i sagen og er det så overhovedet en undersøgelse, når Ombudsmanden ikke selv foretager sig noget? Hvorfor har Ombudsmanden kun spurgt Sundhedsstyrelsen, når det er bevist, at styrelsen ikke har lyttet til den forskning på området(10), der konkluderer, at antidepressiv medicin er farlig for børn og unge?

Forskning, der har været fremme i mindst 10 år. Og hvorfor accepterer Ombudsmanden, at behandlingen med antidepressiv medicin stadig lægges i hænderne på praktiserende læger, der ikke er fagligt rustet til den opgave? Det er nogle af de spørgsmål, familien Terrida sidder tilbage med efter flere års kamp for at rette op på nogle af de fejl, der førte til deres søns død.

 

Hvor er Denis og Marianne i dag?

Denis og Marianne har udtømt deres muligheder for at få det danske system til at anerkende ansvaret for fejlbehandlingen af deres søn, og de er ligeledes løbet tør for muligheder for at få Sundhedsstyrelsen til at ændre i vejledningen for antidepressiv medicin. En vejledning, som Denis og Marianne mener kan koste flere unge mennesker livet, fordi den stadig åbner en dør for, at almen praktiserende læger kan udskrive antidepressiv medicin på trods af de risici, der følger med.

Deres ønske er i dag, at:

  • Sundhedsstyrelsen anerkender, at de tidligere end november 2014 burde have grebet ind og ændret vejledningen for antidepressiv medicin til 18-24-årige. Det er særdeles kritisabelt, og Sundhedsstyrelsen har derved tilsidesat den forvaltningsmæssige kompetence, Sundhedsstyrelsen er tillagt til at udstede vejledninger.
  • Sundhedsstyrelsen anerkender, at det ikke er korrekt, at det ikke var muligt at fastsætte et klart tidspunkt for, hvornår der forelå tilstrækkelig viden på området (link til undersøger HER).
  • Sundhedsstyrelsen anerkender, at den forsøger at fralægge sig ansvaret, når den kalder sine vejledninger et fortolkningsbidrag til læger.

 

Familien Terrida forsøger stadig at få en meningsløs hændelse til at give mening. Derfor har de besluttet, at henvende sig direkte til Ombudsmanden

 

Kære Ombudsmand,

Det er vigtigt for os, at du forstår hvilke uretfærdigheder vi har oplevet i forbindelse med Danilos død – og at du forstår hvad det er, du er ligeglad med at rette op på, når du nægter at undersøge sagen nærmere.

Det er det her, du er ligeglad med:

  • At læger udskriver antidepressiv medicin uden at stille en reel diagnose
  • At medicinen udskrives uden et samtykke fra patienten
  • At der ikke følges op på patienten på trods af den farlige medicin
  • At den antidepressive medicin udskrives til unge uden, at pårørende bliver informeret – på trods af at vejledningen opfordrer til at inddrage familien. Og at lægen der behandlede Danilo, bliver frikendt for denne fejl – at han ikke har talt med de pårørende på grund af sin tavshedspligt – når man i den professionelle, psykiatriske verden gør det modsatte: Opfordrer til at inddrage de pårørende
  • At Danilos læge ikke overholdt aktindsigten – og desuden ændrede i sagens akter, da disse skulle fremsendes til patientombuddet
  • At embedslægen aldrig undersøgte, om medicinen spillede en rolle i Danilos selvmord
  • At patientombuddet tog lægens ændringer i sagsdokumenterne for gode varer på trods af, at de blev tilføjet fem måneder efter, vi havde bedt om aktindsigt
  • At patientombuddet i deres behandling af klagesagen gav Danilo en ny og forværret diagnose (for at retfærdiggøre udskrivelsen af antidepressiv medicin.)
  • At Sundhedsstyrelsen selv i 2010 indberetter til WHO, at størstedelen af de almindeligt praktiserende læger ikke er egnede til at diagnosticere og udskrive antidepressiv medicin – og at styrelsen på trods af dette fortsat lader praktiserende læger udskrive medicinen
  • At sundhedsstyrelsen dækker over egne fejl og mangler, når de påstår, at der indtil 2014 ikke var tilstrækkeligt materiale om lykkepillers risiko for selvmord. Dette til trods for, at det havde været påskrevet indlægssedlerne i 10 år.
  • At Sundhedsstyrelsen først i 2014 reagerer på de mange og kraftige advarsler mod lykkepiller, som allerede fremsættes i 2003, og kommer med en ny vejledning
  • At den nye vejledning for at behandle unge med antidepressiv medicin stadig lader en bagdør stå åben for, at alment praktiserende læger, der ikke har den nødvendige kundskab inden for psykiatri fortsat selv kan udskrive den farlige medicin, under dække af, at det er en nødsituation. Så længe den mulighed findes i vejledningen, er de forbedringer der er sket, være overflødige

Vi føler ikke, at du, Ombudsmand, er troværdig i dit embede, når du kun spørger den styrelse og ministeriet, der står bag den alment praktiserende læge, der ikke har specialiseret viden inden for psykiatri og som udskrev den farlige medicin til Danilo. Vi har dokumenteret alt i sagen (www.daniloforlivet.dk ) – de dokumenterer intet, men alligevel vejer deres ord tungere end vores. Hvorfor? Og hvorfor er der aldrig én eneste myndighed, der har ville mødes og tale med os ansigt til ansigt? Al kommunikation har skulle foregå gennem breve og mails hos vores advokat: Forventer I, at almindelige borgere har ressourcerne til det?

Kære Ombudsmand. I den virkelige verden, overalt i samfundet, findes der konsekvenser og klip i kørekortet, når der forelægger en overtrædelse af gældende regler, og ved tvistigheder, som kommer på dit bord, er du ikke bleg for at skære skarpt igennem, også over for styrelser, ministre og ministerier. Men når det er sundhedsvæsnet, så er der ikke engang en reel undersøgelse.

Afslutningsvis vil vi også gøre dig opmærksom på, at der findes meget tilgængelig viden på dette område. Vi har selv som lægfolk researchet og fundet frem til mange grundige og seriøse undersøgelser – hvorfor har du ikke gjort den indsats? Vores research bekræfter, at der efter 2008 og frem til 2014 ikke opstod ny viden – det var alene den eksisterende viden på området, der blev bekræftet igen og igen. Det understreger for os, at vejledningen kun blev ændret i 2014, fordi medierne pressede på efter offentliggørelsen af omstændighederne som vores søns selvmord (2011).

Vi mener, at det aldrig kan være dit valg, Ombudsmand, men derimod din pligt at gå ind i Danilos sag og udstikke kritik for hvad der er begået af uretfærdigheder og fejl – ikke bare feje det af med, at verden ser anderledes ud i dag. Især når det er så tydeligt som i denne sag, hvor selv folk uden stor lægelig faglighed, kan gennemskue de mange fejl, der er blevet begået.

Kære Folketingets Ombudsmand, at fejle er menneskeligt, og inkompetence, forsømmelse og uagtsomhed kan være/ er kritisabelt, men der kan aldrig være nogen undskyldninger, når man bevidst manipulere med sandheden, med formål for at dække over egne handlinger.

 

Med venlig hilsen

Marianne og Denis Terrida